El riesgo hemorrágico de la intervención, el riesgo tromboembóvlico de la patología que ha motivado la anticoagulación en el paciente y la función renal.

Clasificación de procedimientos según su riesgo tromboembólico¹⁹

 

 

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Bibliografía¹⁹:

19. Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, Albaladejo P, Antz M, Desteghe L, et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2018;39:1330-93.

 

AIT: accidente isquémico transitorio; escala de nesgo trombótico CHA₂DS₂-VASc insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad ≥ 75 años (doble), diabetes mellitus, ictus (doble), enfermedad vascular edad 65-74 años y sexo (mujer); FANV: fibrilación auricular no valvular; SAF: síndrome antifosfolípido; TEV: tromboembolia venosa.

 

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Bibliografía²⁴:

24. Vivas D, Roldán I, Ferrandis R, Marín F, Roldán V, Tello-Montoliu A, et al. Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico: documento de consenso de SEC, SEDAR, SEACV, SECTCV, AEC, SECPRE, SEPD, SEGO, SEHH, SETH, SEMERGEN, SEMFYC, SEMG, SEMICYUC, SEMI, SEMES, SEPAR, SENEC, SEO, SEPA, SERVEI, SECOT y AEU. Rev Esp Cardiol. 2018;71:553-64.

Porque dabigatrán se elimina en gran medida por el riñón (85%). Por tanto, su vida media depende, del aclaramiento renal, según se muestra en la siguiente tabla:

 

 

ClCr: aclaramiento de creatinina

 

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Bibliografía¹:

1. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica de Pradaxa 150 mg cápsulas duras. 2018. [Consultado en febrero de 2020]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/08442011/FT_08442011.html.

En el caso de dabigatrán, dado que su farmacocinética es predecible y depende de la función renal, la decisión de cuándo interrumpir depende del valor del aclaramiento de creatinina (ClCr) y del riesgo hemorrágico de la intervención según se muestra en la siguiente figura:

 

 

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Bibliografía²⁴:

24. Vivas D, Roldán I, Ferrandis R, Marín F, Roldán V, Tello-Montoliu A, et al. Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico: documento de consenso de SEC, SEDAR, SEACV, SECTCV, AEC, SECPRE, SEPD, SEGO, SEHH, SETH, SEMERGEN, SEMFYC, SEMG, SEMICYUC, SEMI, SEMES, SEPAR, SENEC, SEO, SEPA, SERVEI, SECOT y AEU. Rev Esp Cardiol. 2018;71:553-64.

Se deben respetar unos intervalos de seguridad entre la última toma de dabigatrán y la realización del procedimiento o cirugía. Estos intervalos dependerán del riesgo de hemorragia del procedimiento o cirugía y de la función renal, según se muestra en la siguiente tabla¹.

 

 

ClCr: aclaramiento de creatinina

 

Ante la necesidad de una cirugía o un procedimiento invasivo urgente, se recomienda en todos los pacientes realizar una analítica con hemograma, función renal y pruebas de coagulación. Muy importante conocer el tiempo desde que se tomó la última dosis del fármaco²⁴.

En principio, un TTPa normal excluiría la presencia de concentraciones significativas del fármaco²⁰.

Para los pacientes en tratamiento con ACOD, si el estudio de hemostasia muestra actividad anticoagulante, debe plantearse la demora máxima de la cirugía al menos 2 semividas de eliminación del ACOD si la función renal es normal (24 horas), según la situación clínica del paciente. En pacientes tratados con dabigatrán que requieran una intervención urgente, es deseable que hayan transcurrido como mínimo 12 h desde la última toma y se deberá optar por la anestesia general. Sólo en caso de cirugía que no admita demora, se considerará la administración del antídoto específico de dabigatrán: idarucizumab²⁴.

El principal factor a tener en cuenta para reintroducir la anticoagulación es haber conseguido una adecuada hemostasia durante la intervención y la ausencia de hemorragia tras el procedimiento. El momento de reinicio debe determinarse conjuntamente con el equipo quirúrgico/intervencionista. Para los pacientes con riesgo hemorrágico bajo/moderado se ha de reiniciar la ACO a las 24 horas de la cirugía, para aquellos pacientes con riesgo hemorrágico alto se recomienda reiniciar la ACO entre 48 a 72 horas después sin necesidad de uso de terapia puente²⁴.

 

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Bibliografía²⁴:

1. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica de Pradaxa 150 mg cápsulas duras. 2018. [Consultado en febrero de 2020]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/08442011/FT_08442011.html.

20. Enriquez A, Baranchuk A, Corbalan R. [Management of bleeding associated with direct oral anticoagulants: update on reversal strategies]. Rev Med Chil. 2019;147:73-82.

24. Vivas D, Roldán I, Ferrandis R, Marín F, Roldán V, Tello-Montoliu A, et al. Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico: documento de consenso de SEC, SEDAR, SEACV, SECTCV, AEC, SECPRE, SEPD, SEGO, SEHH, SETH, SEMERGEN, SEMFYC, SEMG, SEMICYUC, SEMI, SEMES, SEPAR, SENEC, SEO, SEPA, SERVEI, SECOT y AEU. Rev Esp Cardiol. 2018;71:553-64.

Ejemplo práctico

Si la extracción es por la tarde, no sería necesario omitir ninguna dosis. Sin embargo, si la extracción se fuera a realizar por la mañana, se debería omitir la dosis de dabigatrán del desayuno para respetar el intervalo mínimo de 6-8 h.

Se recomienda que se aplique en la zona de la extracción una gasa con ácido tranexámico y que posteriormente se hagan enjuagues con este cada 8 h durante 24 h. Se debe evitar, además, la administración de antiinflamatorios no esteroideos¹⁹.

Ejemplo práctico

Si el paciente tiene un ClCr > 80 mL/min, un intervalo de 24 h entre la última toma del fármaco y la realización de la biopsia sería suficiente para una hemostasia normal (se omitirían 2 dosis: la de la noche anterior y la de la mañana de la intervención). En pacientes con insuficiencia renal, el intervalo sin dabigatrán debería ser más prolongado.

Para su reinicio, deberían pasar al menos 6 h desde la intervención.

Si se respeta este intervalo, no es necesaria la administración de terapia puente con HBPM¹⁹.

Ejemplo práctico

Si el paciente tiene un ClCr > 80 mL/min, un intervalo de 48 h entre la última toma del fármaco y la realización de la intervención sería suficiente para una hemostasia normal (se omitirían 4 dosis: la de la antevíspera por la noche, las 2 tomas del día previo y la de la mañana de la intervención). En pacientes con insuficiencia renal, el intervalo sin dabigatrán debería ser más prolongado según se muestra en la tabla anterior.

Si se respetan estos intervalos, no es necesaria la administración de terapia puente con HBPM previa a la intervención.

Tras la cirugía, se reiniciará dabigatrán cuando se haya establecido una hemostasia adecuada entre 48 y 72 horas después de la intervención sin necesidad de terapia puente¹⁹.

 

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Bibliografía¹⁹:

19. Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, Albaladejo P, Antz M, Desteghe L, et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2018;39:1330-93.

• ACV: Accidente cerebrovascular
• AIT: Accidente isquémico transitorio
• ClCr: Aclaramiento de creatinina
• AVK: Antagonistas de la vitamina K
• ACOD: Anticoagulantes orales de acción directa
• INR: Cociente internacional normalizado
• CPRE: Colangiografía retrógrada endoscópica
• CCP: Concentrado de complejo protrombínico
• FA: Fibrilación auricular
• FANV: Fibrilación auricular no valvular
• HBPM: Heparina de bajo peso molecular
• SAF: Síndrome antifosfolípido
• SCA: Síndrome coronario agudo
• TCE: Tiempo de coagulación de ecarina
• TP: Tiempo de protrombina
• TT: Tiempo de trombina
• TTd: Tiempo de trombina diluido
• TTPa: Tiempo de tromboplastina parcial activado
• TEP: Tromboembolia pulmonar
• TEV: Tromboembolia venosa
• TPV: Trombosis venosa profunda