ETV

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) se refiere a un coágulo de sangre anormal que se forma en las venas e incluye en su espectro clínico1, 2:

  • La trombosis venosa profunda (TVP): Se produce cuando se forma un coágulo sanguíneo en una vena profunda, generalmente en la parte inferior de la pierna, el muslo o la pelvis.
  • La tromboembolia pulmonar o embolia pulmonar (TEP o EP): Ocurre cuando un coágulo se desprende desde alguna parte del territorio venoso y viaja a través del torrente sanguíneo hacia los pulmones, por lo que habitualmente es una complicación de la TVP.

La ETV constituye un problema sanitario de dimensiones considerables por su impacto en términos de morbimortalidad, coste y consumo de recursos. La mortalidad de la TEP sin tratamiento oscila entre el 13 y el 17%3.

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La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es la tercera patología cardiovascular aguda más frecuente, tras el infarto de miocardio y el ictus4.

Hay gran variabilidad en los resultados de los estudios epidemiológicos sobre la ETV dependiendo tanto del área geográfica como del tipo de estudio5. La incidencia estimada en Europa es de 200 casos por 100.000 habitantes y año4.

Por otro lado, en España:

  • Las cifras publicadas estiman una incidencia de ETV que oscila entre 120 y 154 casos por 100.000 habitantes/año5, 6.
  • En el año 2005, el 0,8% de las altas hospitalarias correspondió a ETV como diagnóstico primario o secundario, de ellas, el 53% correspondió a embolia pulmonar y el 47% a trombosis venosa profunda5.

La ETV es una importante causa de morbilidad y mortalidad en los pacientes que ingresan en los hospitales por causas médicas o quirúrgicas. La tasa de mortalidad por cualquier causa en los pacientes ingresados por ETV en nuestro país se situó en el 11,6% para la embolia pulmonar y en el 2,3% para la trombosis venosa profunda5.

 

 

  1. Protocolos Enfermedad Tromboembólica venosa. Actualización 2009. Barcelona: Sociedad Española de Medicina Interna y Elsevier España, S.L.; 2009 [cited 2019 5 Jul]. Available from: https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/publicaciones/protocolos-etv-2009.pdf.
  2. Tromboembolismo Venoso National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)2019 [cited 2019 5 Jul]. Available from: https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/espanol/tromboembolismo-venoso.
  3. Otero Candelera R, Grau Segura E, Jimenez Castro D, et al. [Prophylaxis of venous thromboembolism]. Arch Bronconeumol. 2008;44(3):160-9.
  4. Jiménez Hernández S, Ruiz-Artacho P. Enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en Urgencias. Thrombosis Care: Thrombosis Care; 2017. Available from: https://www.trombosisvenosa.es/-/media/EMS/Conditions/Generics/Brands/Lovenox/Spanish/HCP/SAESENO17070762a%20LibroETVUrgencias.pdf.
  5. Merino RG, Santiago JM, San Román Terán CM. Epidemiología hospitalaria de la enfermedad tromboembólica venosa en España. Medicina Clínica. 2008;131:2-9.
  6. España GMpeEdlETe. Estudio sobre la Enfermedad Tromboembólica Venosa en España. Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI): Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI); 2006. Available from: https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/publicaciones/estudio-etv.pdf.

 

Los factores de riesgo relacionados con la ETV incluyen, entre otros, los siguientes factores adquiridos3, 7:

 

CIRUGÍA MAYOR

 

 

FRACTURAS O INMOVILIZACIONES RECIENTES CON ESCAYOLA DE EXTREMIDADES INFERIORES

 

 

INMOVILIZACIÓN RECIENTE POR ENFERMEDADES MÉDICAS

 

 

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA PREVIA, ESPECIALMENTE EN LAS IDIOPÁTICAS

 

 

CÁNCER, ESPECIALMENTE CON METÁSTASIS

 

 

SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO

 

 

EDAD AVANZADA

 

 

EMBARAZO, PUERPERIO

 

 

OBESIDAD

 

 

TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL, VARICES

 

 

TRATAMIENTO HORMONAL

 

Además de los factores adquiridos comentados, también hay una serie de factores genéticos que pueden incrementar el riesgo de ETV (déficit de antitrombina, proteína C o proteína S, mutación homocigota o heterocigota del factor V Leiden, déficits combinados, mutación heterocigota del factor II G20210A, hiperhomocisteinemia, aumento de la concentración plasmática de factor VIII, entre otras trombofílias congénitas3.

La mayoría de los pacientes que desarrollan ETV posee algún factor de riesgo, pero la concurrencia de varios de ellos incrementa el riesgo de forma exponencial1.

 

  1. Protocolos Enfermedad Tromboembólica venosa. Actualización 2009. Barcelona: Sociedad Española de Medicina Interna y Elsevier España, S.L.; 2009 [cited 2019 5 Jul]. Available from: https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/publicaciones/protocolos-etv-2009.pdf.
  2. Tromboembolismo Venoso National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)2019 [cited 2019 5 Jul]. Available from: https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/espanol/tromboembolismo-venoso.
  3. Otero Candelera R, Grau Segura E, Jimenez Castro D, et al. [Prophylaxis of venous thromboembolism]. Arch Bronconeumol. 2008;44(3):160-9.
  1. Anderson FA, Jr., Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation. 2003;107(23 Suppl 1):I9-16.

 

El diagnóstico de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) y, dentro de ella, de la embolia pulmonar (EP), es uno de los retos más difíciles para los clínicos que se enfrentan a estos problemas por la escasa sensibilidad y especificidad de los signos y los síntomas.

 

 

Respecto a los síntomas y signos, el espectro clínico de la trombosis venosa profunda (TVP) es variable y puede incluir todos o algunos de los siguientes:

  • Dolor en la pantorrilla
  • Edema
  • Cianosis
  • Tumefacción en la extremidad
  • Dolor con la flexión dorsal del pie (signo de Homans)

Las estrategias diagnósticas recomendadas en la actualidad incluyen la valoración de la probabilidad de presentar TVP mediante escalas clínicas validadas, junto con la determinación del dímero-D y la realización de una ecografía, si procede4, 8.

  • En caso de sospecha clínica de TVP, utilizar la escala de probabilidad clínica de Wells para establecer si un paciente tiene una probabilidad baja, intermedia o alta de presentar una TVP. Es el primer paso en la estrategia diagnóstica, sin necesidad de recurrir a exploraciones más costosas o invasivas9.
    • Probabilidad baja: determinar el dímero-D. Su negatividad permite excluir de forma razonablemente segura la TVP. En caso de positividad, debe realizarse una ecografía de compresión de 2 puntos.
    • Probabilidad intermedia: determinar el dímero-D o realizar ecografía de compresión de 2 puntos, ambas con el mismo grado de recomendación. Su negatividad permite excluir de forma razonablemente segura la TVP. En caso de dimero-D positivo, realizar ecografía y, si es negativa, repetirla a los 7-10 días.
    • Probabilidad alta: realizar ecografía de compresión de 2 puntos. Su normalidad obliga a la determinación de dímero-D y, si este positivo, a repetir la ecografía a los 7-10 días.
  • Un segundo paso diagnóstico es determinar la causa subyacente de la TVP. Los signos y síntomas de TVP son muy inespecíficos, por lo que debe realizarse una evaluación del historial médico general y un examen físico del paciente para orientar el diagnóstico etiológico de la TVP.
  • No existen síntomas o signos clínicos específicos en la EP. Las manifestaciones clínicas incluyen desde pacientes asintomáticos hasta pacientes en shock o que presentan muerte súbita.
  • Se debe sospechar EP en todo paciente que refiera disnea, dolor torácico, síncope o hipotensión sin una explicación alternativa4.
  • Para diagnosticar la EP de una manera eficiente se han diseñado algoritmos de decisión que combinan la probabilidad de las reglas de decisión clínica, los resultados de laboratorio y las pruebas de imagen10. Así, de forma muy sintetizada, se deben tener en cuenta los siguiente puntos:
    • El primer escalón en la aproximación diagnóstica al paciente hemodinámicamente estable (la gran mayoría) con sospecha de EP es la aplicación de reglas de probabilidad clínica (Wells, normal o dicotómica, y Ginebra).
    • No existe ninguna prueba de laboratorio específica para el diagnóstico de TEP (hemograma y bioquímica, gasometría arterial, péptido natriurético cerebral, troponina). La determinación de dímero-D no debe solicitarse nunca en la valoración inicial, sino en un segundo escalón del proceso diagnóstico de la EP tras la aplicación de las reglas de decisión clínica.
    • La angiografía torácica por tomografía computarizada multidetector (angio-TC) es la prueba de elección en la mayoría de los pacientes para confirmar la EP. Si está contraindicada o no es concluyente se realiza una Gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión (gammagrafía V/Q).
  • El inicio de la anticoagulación empírica mientras se realizan los procedimientos diagnósticos debe individualizarse, valorando los riesgos de la anticoagulación y del sangrado.

 

  1. Protocolos Enfermedad Tromboembólica venosa. Actualización 2009. Barcelona: Sociedad Española de Medicina Interna y Elsevier España, S.L.; 2009 [cited 2019 5 Jul]. Available from: https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/publicaciones/protocolos-etv-2009.pdf.
  2. Tromboembolismo Venoso National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)2019 [cited 2019 5 Jul]. Available from: https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/espanol/tromboembolismo-venoso.
  3. Otero Candelera R, Grau Segura E, Jimenez Castro D, et al. [Prophylaxis of venous thromboembolism]. Arch Bronconeumol. 2008;44(3):160-9.
  4. Jiménez Hernández S, Ruiz-Artacho P. Enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en Urgencias. Thrombosis Care: Thrombosis Care; 2017. Available from: https://www.trombosisvenosa.es/-/media/EMS/Conditions/Generics/Brands/Lovenox/Spanish/HCP/SAESENO17070762a%20LibroETVUrgencias.pdf.
  1. Bates SM, Jaeschke R, Stevens SM, et al. Diagnosis of DVT: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e351S-e418S.
  2. Wells PS, Hirsh J, Anderson DR, et al. Accuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis. Lancet. 1995;345(8961):1326-30.
  3. Uresandi F, Monreal M, Garcia-Bragado F, et al. National Consensus on the Diagnosis, Risk Stratification and Treatment of Patients with Pulmonary Embolism. Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery (SEPAR). Society Espanola Internal Medicine (SEMI). Spanish Society of Thrombosis and Haemostasis (SETH). Spanish Society of Cardiology (ESC). Spanish Society of Medicine Accident and Emergency (SEMES). Spanish Society of Angiology and Surgery Vascular (SEACV). Arch Bronconeumol. 2013;49(12):534-47.

 

Los objetivos del tratamiento de la ETV son evitar la extensión local del trombo y la embolia, evitar complicaciones inmediatas y tardías de la propia enfermedad, y favorecer la fibrinólisis11.

Todo paciente con diagnóstico de ETV debe recibir tratamiento anticoagulante lo antes posible, siempre y cuando no existan contraindicaciones, y sin olvidarnos de que antes de iniciarlos se debe evaluar siempre el riesgo de sangrado4.

A continuación se explica la actitud terapéutica a seguir en los escenarios clínicos de TVP, tanto proximal como distal, y EP.

 

 

Se debe empezar tratamiento anticoagulante tan pronto se confirme el diagnóstico, y especialmente si la sospecha es elevada, debiéndose empezar el tratamiento sin demora alguna11, 12.

  • Paciente con TVP proximal: la anticoagulación farmacológica es el tratamiento de elección, siempre en ausencia de contraindicaciones, y para ello se pueden emplear10:
    • Anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), debiendo iniciarse el tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HPBM) en los primeros 5 días antes de iniciar el tratamiento con algunos de ellos.
    • Acenocumarol, debiendo mantener HBPM/ heparina no fraccionada (HNF) en combinación con acenocumarol durante al menos 5 días, y hasta alcanzar un INR en rango durante más de 24 horas.

      ​En caso de TVP aguda, existen otras opciones terapéuticas asociadas a la anticoagulación:
       
    • Trombosis: procedimiento que combina fragmentación, aspiración y fibrinólisis local. De todos modos, debe emplearse anticoagulación.
       
  • Pacientes con TVP distal: difiere en parte del tratamiento de la TVP proximal, aunque en caso de presentar síntomas manifiestos o factores de riesgo para extensión, se sugiere también la anticoagulación inicial11.

Existe también la opción de colocar un filtro de vena cava (si está contraindicado el uso de anticoagulantes) o medias elásticas de compresión, aunque ninguna de ellas es de elección frente al tratamiento anticoagulante4, 11.

Al igual que en la TVP, en caso de alta probabilidad clínica de EP deberemos iniciar el tratamiento lo antes posible. En la actualidad, hay las siguientes opciones terapéuticas10, 11, 13:

  • Anticoagulación: se sigue el mismo esquema terapéutico que en la TVP, si bien en este caso la HNF es de elección en la EP de alto riesgo o si existe un gran riesgo de sangrado.
  • Fibrinólisis sistémica: indicada en los pacientes con TEP de alto riesgo por shock o hipotensión sin gran riesgo de sangrado.
  • Embolectomía: a valorar en caso de contraindicación o fracaso de la fibrinólisis sistémica.
  • Colocación de un filtro de vena cava: en caso de contraindicación de la terapia anticoagulante.
  • Tratamiento de soporte: analgesia, sueroterapia, oxigenoterapia, etc.

 

  1. Protocolos Enfermedad Tromboembólica venosa. Actualización 2009. Barcelona: Sociedad Española de Medicina Interna y Elsevier España, S.L.; 2009 [cited 2019 5 Jul]. Available from: https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/publicaciones/protocolos-etv-2009.pdf.
  2. Tromboembolismo Venoso National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)2019 [cited 2019 5 Jul]. Available from: https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/espanol/tromboembolismo-venoso.
  3. Otero Candelera R, Grau Segura E, Jimenez Castro D, et al. [Prophylaxis of venous thromboembolism]. Arch Bronconeumol. 2008;44(3):160-9.
  4. Jiménez Hernández S, Ruiz-Artacho P. Enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en Urgencias. Thrombosis Care: Thrombosis Care; 2017. Available from: https://www.trombosisvenosa.es/-/media/EMS/Conditions/Generics/Brands/Lovenox/Spanish/HCP/SAESENO17070762a%20LibroETVUrgencias.pdf.
  1. Uresandi F, Monreal M, Garcia-Bragado F, et al. National Consensus on the Diagnosis, Risk Stratification and Treatment of Patients with Pulmonary Embolism. Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery (SEPAR). Society Espanola Internal Medicine (SEMI). Spanish Society of Thrombosis and Haemostasis (SETH). Spanish Society of Cardiology (ESC). Spanish Society of Medicine Accident and Emergency (SEMES). Spanish Society of Angiology and Surgery Vascular (SEACV). Arch Bronconeumol. 2013;49(12):534-47.
  2. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease. Chest. 2016;149(2):315-52.
  3. NICE. Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. NICE; 2015. p. 26.
  4. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014;35(43):3033-69, 69a-69k.

 

DAB1278.11.2019