Enfermedad renal crónica

A nivel mundial, la prevalencia de la enfermedad renal crónica varía mucho entre países y continentes. En Europa Occidental, Europa del Este y Central, Asia del Norte y oriental, Oceanía y Asia sudoriental la tasa de prevalencia se sitúa por encima de la media mundial (13,4%). Sin embargo, lo contrario ocurre en África, América Latina, Oriente Medio, América del Norte, Rusia y países ex Unión Soviética, y el sur de Asia.⁴

La enfermedad renal crónica afecta a 1 de cada 7 adultos en España, y se refleja con una prevalencia de 15,1% (IC 95%: 14,3-16,0), siendo más frecuente en los hombres (23,1%) respecto a las mujeres (7,3%), y en personas de mayor edad y con la presencia de enfermedad cardiovascular.^4,5

 

 

Tanto la prevalencia de la ERC como la de los pacientes que requieren de tratamiento renal sustitutivo ha crecido casi un 30% en la última década.⁴ Todo indica que los números van a continuar creciendo, y se prevé que esta enfermedad se convertirá en la segunda causa de muerte en España antes de finales de siglo.²

Analizando las comunidades autónomas, la Comunidad Valenciana, Canarias, Cataluña, Galicia y Asturias presentan la mayor prevalencia de pacientes con enfermedad renal crónica y tratamiento renal sustitutivo a diferencia de lo que se observa en Melilla, Ceuta, Cantabria y Madrid.⁴

 

ERC: enfermedad renal crónica.

 

Referencias

1. Jager KJ, et al. A single number for advocacy and communication-worldwide more than 850 million individuals have kidney diseases. Kidney Int. 2019 Nov;96(5):1048-1050.
2. Ortiz A, et al. RICORS2040: the need for collaborative research in chronic kidney disease. Clin Kidney J. 2021 Sep 23;15(3):372- 387.
3. Lv JC, Zhang LX. Prevalence and Disease Burden of Chronic Kidney Disease. Adv Exp Med Biol. 2019;1165:3-15.
4. Sociedad Española de Nefrología. La enfermedad renal crónica en España 2022. Disponible: https://www.seden.org/files/ courses/Informe_390a.pdf. Último acceso: octubre 2023.
5. Gorostidi M, et al. Prevalencia de enfermedad renal crónica en España: impacto de la acumulación de factores de riesgo cardiovascular. Nefrología. 2018;38(6):573-680.

Se trata de alteraciones comórbidas potencialmente modificables mediante hábitos y estilos de vida, y que de forma directa o indirecta pueden inducir o agravar el daño renal: HTA, diabetes, obesidad, dislipemia, tabaquismo, hiperuricemia y enfermedad cardiovascular.¹

En el estudio ENRICA, la prevalencia de ERC fue más elevada a medida que el número de factores de riesgo cardiovascular aumentaba. Además, todas las variables relacionadas con riesgo cardiovascular* fueron más prevalentes en los sujetos con ERC, siendo este hecho particularmente significativo para la obesidad, la HTA y la diabetes.⁴

• Diabetes: Es la causa principal del requerimiento de tratamiento renal sustitutivo, presente en un 26,5% de los pacientes.¹

 

 

• Obesidad y sobrepeso: Diferentes estudios a nivel mundial han puesto de manifiesto que las personas con obesidad tienen un 83% más de posibilidades de desarrollar ERC. Se estima, asimismo, que el 13,8% de la ERC en hombres y el 24,9% de la ERC en mujeres de países industrializados pueden estar asociados con sobrepeso u obesidad.¹
   
• Hipertensión: Los pacientes con hipertensión muestran un aumento del riesgo de sufrir ERC del 45% (OR 1,45; IC 95%: 1,27; 1,65; p<0,001).⁴

*Edad, hipertensión arterial, obesidad, obesidad abdominal, tabaquismo, colesterol LDL elevado, colesterol HDL bajo, hipertrigliceridemia, diabetes y sedentarismo.

AINEs: antiinflamatorios no esteroideos; ERC: enfermedad renal crónica; FRA: fracaso renal agudo; HDL: lipoproteínas de alta densidad; HTA: hipertensión arterial; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; LDL: lipoproteínas de baja densidad; OR: cociente de riesgo (odds ratio); SARS-CoV-2: coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2); VHB: virus de hepatitis B; VHC: virus de hepatitis C; VIH: virus de inmunodeficiencia humana.

 

Referencias

1. Sociedad Española de Nefrología. La enfermedad renal crónica en España 2022. Disponible: https://www.seden.org/files/ courses/Informe_390a.pdf. Último acceso: octubre 2023.
2. García-Maset R, et al. Documento de información y consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica. Nefrología. 2023;42(3):233-263.
3. Yu X, et al. Relationship between birth weight and chronic kidney disease: evidence from systematics review and two-sample Mendelian randomization analysis. Hum Mol Genet. 2020;29(13):2261-2274.
4. Gorostidi M, et al. Prevalencia de enfermedad renal crónica en España: impacto de la acumulación de factores de riesgo cardiovascular. Nefrología. 2018;38(6):573-680.
5. Laster M, Shen JI, Norris KC. Kidney Disease Among African Americans: A Population Perspective. Am J Kidney Dis. 2018;72(5 Suppl 1):S3-S7.

Los signos más característicos de la enfermedad renal crónica son inespecíficos, lo que dificulta su diagnóstico, debido a que los mismos podrían estar causados por otras patologías.¹

La ERC suele identificarse mediante un cribado rutinario con análisis bioquímicos y estudios de orina o como hallazgo incidental. Con menor frecuencia, los pacientes pueden presentar síntomas como hematuria macroscópica, "orina espumosa" (signo de albuminuria), nicturia, dolor de costado o disminución de la diuresis.¹

Si la ERC está en estadio avanzado, los pacientes pueden presentar fatiga, falta de apetito, náuseas, vómitos, sabor metálico, pérdida de peso involuntaria, prurito, cambios en el estado mental, disnea o edema periférico.¹

Pronóstico

La ERC suele empeorar con el tiempo, aunque se ha demostrado que el tratamiento enlentece su progresión. Si no se trata, la ERC puede evolucionar a enfermedad renal avanzada (con necesidad de diálisis o trasplante) y enfermedad cardiovascular precoz.²

El pronóstico y la evolución de la ERC se puede dividir en dos categorías según la población afectada:³

• La ERC que se observa principalmente en la población de edad avanzada³
  Estas personas han estado expuestas durante toda su vida a factores de riesgo que pueden afectar a los riñones. La tasa media de disminución de la TFGe es de 0,75 a 1 ml/min/año a partir de los 40-50 años. El desenlace predominante de esta ERC es la aparición de eventos cardíacos en lugar de la progresión a enfermedad renal con necesidad de diálisis o trasplante.
• La ERC que se observa en pacientes a una edad temprana³
  Se presenta debido a una nefropatía hereditaria (p. ej. PQRAD) o adquirida (p. ej. glomerulonefritis o nefropatía diabética) que causa daño renal progresivo y pérdida de función. La velocidad de progresión de esta ERC varía en función del proceso patológico subyacente, pero el descenso de la TFGe puede ser tan rápido como 10 ml/min/año en la nefropatía diabética.

 

Principales riesgos asociados

Desde estadios iniciales, la ERC ocasiona un aumento muy significativo del riesgo de morbimortalidad cardiovascular y de la tasa de mortalidad.⁴

El riesgo de enfermedad cardiovascular aumenta a medida que lo hace el estadio de la ERC (estadiaje según filtrado glomerular y albuminuria), siendo superior en ERC avanzada y traduciéndose en una elevada morbimortalidad y un aumento de la estancia hospitalaria:⁴

• En personas con ERC en categoría G3, el riesgo de muerte de causa vascular se duplica en relación a una persona sin enfermedad renal y es extremadamente alto si además hay albuminuria A3, es decir, si el paciente tiene ERC grave.⁴
• Además, es hasta cuatro veces superior en personas en categoría G4, todas las cuales tienen una ERC grave.⁴

Por lo tanto, la caída de la TFGe y el incremento de albuminuria se asocian a una mayor mortalidad. Esta mortalidad es mayor en pacientes que presentan comorbilidades, como la DM2.⁵
 

Aparte del elevado riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad, la patología se asocia con otras complicaciones como son la hipertensión, la anemia, la malnutrición, la enfermedad mineral-ósea, la neuropatía o trastornos funcionales que tienen un importante impacto en el bienestar del paciente, afectando gravemente su calidad de vida.⁴

 

Otras complicaciones importantes

Los pacientes con ERC moderada a grave presentan un mayor riesgo de desarrollar anomalías electrolíticas, trastornos minerales y óseos, y anemia:¹

• La anemia y el papel de la eritropoyetina en la ERC¹
  La anemia es una de las complicaciones más frecuentes de la ERC. El estudio inicial de la anemia debe incluir la evaluación de las reservas de hierro: los pacientes con déficit de hierro pueden beneficiarse de la reposición de hierro oral o intravenoso. Los pacientes con niveles de hemoglobina persistentemente por debajo de 10 g/dL, a pesar de haber abordado causas reversibles, pueden ser remitidos a un nefrólogo.
   
• Anomalías electrolíticas, minerales y óseas en la ERC¹
  Las anomalías electrolíticas están presentes entre el 3% y el 11% de los pacientes con ERC. Las estrategias de tratamiento iniciales suelen consistir en restricciones dietéticas y prescripción de suplementos en casos de hiperpotasemia, hiperfosfatemia o niveles bajos de bicarbonato sérico (acidosis metabólica crónica). También son frecuentes los trastornos minerales y óseos donde debe abordarse la hiperfosfatemia, la hipocalcemia y el déficit de vitamina D concomitantes.
   

CAC: cociente albúmina/creatinina en orina; DM2: diabetes mellitus tipo 2; ERC: enfermedad renal crónica; HR: cociente de riesgos (hazard ratio); IC 95%: intervalo de confianza del 95%; PQRAD: poliquistosis renal autosómica dominante; TFGe: tasa de filtración glomerular estimada.

 

Referencias

1. Chen TK, et al. Chronic Kidney Disease Diagnosis and Management: A Review. JAMA. 2019;322(13):1294-1304.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Chronic Kidney Diasease Basics. Disponible en: https://www.cdc.gov/ kidneydisease/basics.html. Fecha de consulta: octubre 2023.
3. Vaidya SR, Aeddula NR. Chronic Renal Failure. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535404/. Fecha de acceso: octubre 2023.
4. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria; Álvarez-Guisasola F, et al. Situación de la enfermedad renal crónica en España. Prevent ERC. Ed. Publi Choice, SL; 2022. Disponible en: https://www.semfyc.es/wp-content/ uploads/2023/07/Documento-ERC_semFYC.pdf. Fecha de acceso: octubre 2023.
5. Fox CS, et al. Associations of kidney disease measures with mortality and end-stage renal disease in individuals with and without diabetes: a meta-analysis. Lancet. 2012;380(9854):1662-73.

La ERC se define por la presencia de alteraciones en la estructura o la función del riñón presentes durante más de 3 meses, con implicaciones para la salud independientemente de la causa. Existen dos criterios usados para diagnosticar esta enfermedad, sin embargo, la presencia de uno de ellos ya permite diagnosticar la patología. Ello implica que se puede padecer ERC a pesar de tener una TFGe no alterada:^1,3

 

Criterios diagnósticos de ERC (cualquiera de los siguientes si persisten por un periodo >3 meses)1,3
1. Descenso del FG <60mL/min/1,73 m2
2. Marcadores de lesión o daño renal	Albuminuria (ACR >30 mg/g; EAU: >30 mg/24h)
	Proteinuria (PR/CR >150 mg/g; EPU >150 mg/24h)
	Alteraciones histológicas en la biopsia renal
	Alteraciones en el sedimento urinario
	Alteraciones estructurales detectadas por técnicas de imagen
	Trastornos hidroelectrolíticos o de otro tipo de origen tubular
	Historia de trasplante renal

ACR: cociente albúmina/creatinina en una muestra de orina al azar; EAU: excreción de albúmina en orina de 24h; EPU: excreción de proteína en orina de 24h; FG: filtrado glomerular; PR/CR: cociente proteína/creatinina en una muestra de orina al azar.

 

Es así como para el diagnóstico de esta enfermedad es necesario valorar tanto el daño como la función renal.^1,3 Las guías KDIGO 2012 recomiendan utilizar la creatinina sérica y una ecuación de estimación de la TFG para la evaluación inicial (recomendación clase 1A), y en el caso de circunstancias específicas en las que el FGe basado en la creatinina sérica sea menos preciso, usar pruebas adicionales (como la cistatina C o una medida del aclaramiento) (recomendación 2B).³

La valoración de la función renal no solo permite el diagnóstico de la enfermedad renal crónica, sino que también la clasificación en estadios y monitorización de los pacientes. Podemos distinguir 6 categorías de riesgo divididas según el filtrado glomerular, las cuales se complementan con otras 3 categorías de riesgo según el cociente albuminuria/ creatinina en orina:^1,3

 

Tabla 1. Estadiaje de la enfermedad renal crónica por filtrado glomerular o albuminuria. Los colores muestran el riesgo relativo ajustado para cinco eventos (mortalidad global, mortalidad cardiovascular, fracaso renal tratado con diálisis o trasplante, fracaso renal agudo y progresión de la enfermedad renal) a partir de un metaanálisis de cohortes de población general. El riesgo menor corresponde al color verde, el riesgo moderadamente aumentado al amarillo, el riesgo alto al naranja y el riesgo muy alto al rojo.^1,3

ERT: enfermedad renal terminal; FGe: filtrado glomerular estimado; TFG: tasa de filtración glomerular.

 

Referencias

1. García-Maset R, et al. Documento de información y consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica. Nefrología. 2023;42(3):233-263.
2. Evans M, et al. A Narrative Review of Chronic Kidney Disease in Clinical Practice: Current Challenges and Future Perspectives. Adv Ther. 2022 Jan;39(1):33-43.
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group (2013) KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and managementof chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 3:1–150.

Existen varios objetivos específicos en el tratamiento de la ERC para buscar el control de las distintas comorbilidades que pueden modular la progresión de la ERC.²

• Detección y manejo de la hipertensión arterial
  Hasta ahora, el bloqueo del SRAA había sido la única evidencia en el tratamiento y prevención de la ERC, tanto en diabéticos como en pacientes no diabéticos. Pese a ello, no existe un consenso en las guías de práctica clínica en cuanto al objetivo de presión arterial. Este se debe establecer individualmente, teniendo en cuenta el riesgo CV global, la proyección de descenso del FGe y la presencia de otras comorbilidades. Existe un mayor consenso respecto a la farmacología: se recomiendan como fármacos de primera elección aquellos que bloqueen las acciones del SRAA (iECA o ARA II) y, si fuera necesario para conseguir los objetivos de control, se aconseja la combinación junto a diuréticos o tiazídicos de asa.²
   
• Detección y manejo de hiperglucemia
  Se debe valorar el control metabólico mediante la HbA1c (FG hasta 30 mL/min/1,73 m) o la monitorización continua de glucosa en aquellos pacientes con un FGe inferior a 30 mL/min/1,73m². Los objetivos de control glucémico se deben establecer según los factores del paciente (severidad de la ERC, complicaciones macrovasculares, comorbilidades, expectativa de vida, reconocimiento de hipoglucemia y tratamientos de riesgo de hipoglucemia).²
  La guía KDIGO 2022 recomienda que el manejo glucémico para pacientes con DM2 y ERC debe incluir terapia de estilo de vida, tratamiento de primera línea con metformina y un iSGLT2. En caso de requerir terapia farmacológica adicional para el control glucémico, los arGLP1 son los fármacos adicionales preferidos.^2,5
   
• Detección y manejo de la dislipemia
  La dislipemia aumenta el riesgo CV, por lo que es importante su control. El objetivo de c-LDL sugerido para pacientes con ERC G3 es una reducción del c-LDL basal ≥ 50% y 70 mg/dL; para pacientes en G4 y G5 no en diálisis valores de c-LDL de < 55 mg/dL. El tratamiento se basará en medidas dietéticas y la administración de estatinas de eliminación hepática (fluvastatina, atorvastatina y pitavastatina), solas o asociadas a ezetimiba, la cual no requiere ajuste de dosis por insuficiencia renal. Para aquellos pacientes con enfermedad renal crónica que no hayan respondido a otros tratamientos y que hayan presentado acontecimientos cardiovasculares previos, existe una alternativa que son los iPCSK9, como evolocumab y alirocumab.²

El tratamiento renal sustitutivo se ha considerado uno de los éxitos de la sanidad, ya que permite la supervivencia cuando un órgano vital ha fallado, lo cual refleja sólo una visión parcial de los hechos. Más bien, el tratamiento renal sustitutivo debería considerarse un fracaso del tratamiento de la enfermedad renal crónica, ya que la esperanza de vida restante se reduce drásticamente: un 70% (40 años menos) y un 25% (15 años menos) para una persona de 20 años en diálisis o con un injerto renal funcional, respectivamente.¹⁰

Según el Registro de la ONT/SEN 2020, el 54,6% de los pacientes en tratamiento renal sustitutivo están con un trasplante renal funcionante, siendo la hemodiálisis la segunda gran modalidad de tratamiento (40,4% de pacientes), la diálisis peritoneal es la última modalidad con un 5% de los pacientes.¹¹

*Las recomendaciones de las guías de práctica clínica aquí citadas pueden no reflejar con exactitud la indicación de uso de los medicamentos. Para información más detallada, por favor consultar las fichas técnicas vigentes en https://cima.aemps.es/ cima/publico/home.html.

^†Población de estudio en CREDENCE: Pacientes con DM2 y ERC. En los estudios DAPA-CKD y EMPA-KIDNEY la población de estudio presentaba ERC con o sin DM2.

 

ARA II: antagonista de los receptores de angiotensina II; arGLP1: agonistas del receptor del GLP1; c-LDL: colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad; CV: cardiovascular; DM: diabetes mellitus; DM2: diabetes mellitus tipo 2; ERC: enfermedad renal crónica; FGe: filtrado glomerular estimado; HTA: hipertensión arterial; iECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; iPCSK9: inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9; iSGLT2: inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2; KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcomes; ONT: Organización Nacional de Trasplantes; SEN: Sociedad Española de Nefrología; SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona.

 

Referencias

1. Säemann M, Cejka D, Schmaldienst S, Rosenkranz AR, Mayer G. Value of SGLT-2 inhibitors in the treatment of chronic kidney disease : Clinical and practical implications. Wien Klin Wochenschr. 2023 Feb;135(3-4):97-109.
2. García-Maset R, et al. Documento de información y consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica. Nefrología. 2023;42(3):233-263.
3. Fernández-Fernandez B, Sarafidis P, Soler MJ, Ortiz A. EMPA-KIDNEY: expanding the range of kidney protection by SGLT2 inhibitors. Clin Kidney J. 2023;16(8):1187-1198.
4. de Boer IH, et al. Diabetes Management in Chronic Kidney Disease: A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Diabetes Care. 2022 Dec 1;45(12):3075- 3090.
5. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2022;102(5S):S1-S127.
6. Perkovic V, et al. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med. 2019;380:2295.
7. Heerspink HJ, et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2020;383:1436-46.
8. Herrington WG, et al. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease.N Engl J Med. 2023;388(2):117-127.
9. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Public review draft. Disponible en: https:// kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/KDIGO-2023-CKD-Guideline-Public-Review-Draft_5-July-2023.pdf. Fecha de acceso: octubre 2023.
10. Ortiz A; et al. RICORS2040: the need for collaborative research in chronic kidney disease. Clin Kidney J. 2021;15(3):372-387.
11. Sociedad Española de Nefrología. La enfermedad renal crónica en España 2022. Disponible: https://www.seden. org/files/courses/Informe_390a.pdf. Último acceso: octubre 2023.