Estimulan la secreción de insulina por la célula beta pancreática, a través de su unión a un canal potasio-dependiente de ATP. Reducen el riesgo de complicaciones microvasculares y a largo plazo también las macrovasculares. Sus efectos secundarios más frecuentes son el aumento de peso y las hipoglucemias. Glibenclamida, gliclazida y glimepirida son las más utilizadas en España. Glibenclamida es la más potente y tiene un mayor riesgo de hipoglucemias e hiperinsulinemias. Gliclazida y glimepirida podrían ser útiles en ancianos o cuando existe insuficiencia renal leve-moderada, por el menor riesgo de hipoglucemias graves; además, las sulfonilureas de toma única diaria (gliclazida y glimepirida) pueden ser útiles cuando hay falta de cumplimiento terapéutico.^2,4,5

Su mecanismo de acción consiste en incrementar la captación y uso de la glucosa en músculo y tejido graso sin estimular la secreción de insulina. Su principal indicación sería en combinación con metformina y un secretagogo en triple terapia o en pacientes con insuficiencia renal. Mejora el control glucémico (HbA1c), pero aumenta el riesgo de insuficiencia cardiaca, de fracturas y posiblemente de cáncer de vejiga. No producen hipoglucemias, sin embargo producen retención de líquidos y un discreto aumento de peso. La pioglitazona tiene un efecto beneficioso sobre el metabolismo lipídico ya que aumenta el HDL-colesterol y reduce los triglicéridos.^2,5-7

Inhiben de forma competitiva y reversible las alfaglucosidasas de las microvellosidades intestinales, retrasando la absorción de los hidratos de carbono complejos y disminuyendo el pico glucémico posprandial. Acarbosa disminuye la HbA1c en relación a placebo en un -0,8% (IC 95%: -0.9 a -0,7). Cuando se utilizan en combinación con sulfonilureas, glinidas o insulina pueden producirse hipoglucemias que se tratarán con glucosa oral, pero no con sacarosa (azúcar), debido a que está retardada su absorción.^2,5

Producen una liberación rápida y de corta duración de insulina a través de un receptor diferente al de las sulfonilureas. Repaglinida reduce más la HbA1c que nateglinida. Disminuye la HbA1c entre un 0,1-2,1% frente a placebo, mientras que nateglinida lo hace entre un 0,2% y 0,6%. En comparación con metformina, repaglinida consigue una disminución similar de HbA1c, pero con un aumento de peso mayor (hasta 3 kg en tres meses). Son ventajosas para el control de hiperglucemias posprandiales y tienen menor riesgo de hipoglucemias que algunas sulfonilureas (glibenclamida). Pueden ser utilizadas en pacientes ancianos y con insuficiencia renal.^2,8

Actúan inhibiendo a la enzima DPP-4, la cual tiene como función degradar al GLP-1, que se libera en el intestino ante la llegada de los alimentos produciendo la liberación de insulina pancreática e inhibiendo la de glucagón de manera glucosa-dependiente. Se ha observado mejoría de la glucemia basal y especialmente de la posprandial, de la HbA1c y un efecto neutro sobre el peso. Los descensos de HbA1c conseguidos en estudios en fase III son de 0,6-1,1 puntos porcentuales, tanto en monoterapia como en terapia combinada con metformina, glitazonas o sulfonilureas. Los efectos secundarios son escasos y su tolerancia es buena. La incidencia de hipoglucemia es similar a la presentada con placebo.^2,9

Los análogos del GLP-1 son polipéptidos con una estructura similar al GLP-1, pero con modificaciones en su estructura que impiden su degradación por la enzima DPP-4, por lo que tienen una vida media prolongada. Actúan produciendo la liberación de insulina pancreática e inhibiendo la de glucagón de manera glucosa-dependiente. La eficacia esperable en términos de reducción de la HbA1c es de 1,01% (0,84-1,18). Estos resultados se mantienen a lo largo de al menos 3 años. Se acompaña de pérdida de peso con una reducción de hasta 5,3 ± 1,2 kg. Estos fármacos tienen acontecimientos adversos gastrointestinales (RR 2,9 para náuseas y 3,2 para vómitos) y requieren administración parenteral. ^2,5,9

Actúan a nivel renal inhibiendo al cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 del túbulo proximal lo cual reduce la recaptación de la glucosa del filtrado glomerular, con su consiguiente eliminación a través de la orina. Esto provoca una reducción de la glucemia y pérdida de peso. Los estudios clínicos muestran una reducción significativa de la HbA1c sin aumento de la hipoglucemia y con reducción del peso corporal y de la presión arterial sistólica. Aumentan el riesgo de infecciones urinarias y genitales.^2,10

Actualmente, el paradigma en la DM2 es la personalización del tratamiento. En la toma de decisiones, los clínicos, han de atender a las características particulares de la enfermedad, la comorbilidad, las preferencias del paciente y los recursos disponibles.¹¹

Con el objetivo de ayudar a los clínicos a tomar decisiones en el manejo individualizado de la DM2, la redGDPS actualizó en 2017 su algoritmo de tratamiento.