Nuevo consenso de la American College of Cardiology para el tratamiento de la ICFEr
Recientemente la American College of Cardiology (ACC) ha publicado un nuevo consenso de expertos sobre el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr).1
En esta actualización:1
- Se proporciona una guía práctica y visual para el manejo de los pacientes con ICFEr.
- Se abordan las 10 cuestiones clave en ICFEr.
- Se han actualizado los algoritmos y tablas de tratamiento adaptándolos a la evolución de la evidencia.
Descubre las 10 cuestiones clave y cómo se propone abordarlas desde el nuevo consenso de expertos de la ACC. Clica en los números para saber más:*1
10 cuestiones clave en ICFEr
Cómo implementar tratamientos según las guías clínicas…
Iniciar, añadir o cambiar tratamientos.
Lograr un tratamiento óptimo con múltiples fármacos.
Cómo afrontar los retos de…
Derivar a un especialista.
Mejorar la coordinación asistencial.
Mejorar la adherencia al tratamiento.
Adaptar el tratamiento en cohortes específicas de pacientes.
Gestionar los costes y el acceso a los fármacos.
Cómo manejar…
La creciente complejidad del manejo terapéutico de la IC.
Las comorbilidades comunes en IC.
Los cuidados paliativos.
Algoritmo de tratamiento
Traducción no oficial. Estadio C definido como: cardiopatía estructural con síntomas previos o presentes de IC. *Los iECA/ ARA solo deberían considerarse en pacientes con contraindicaciones, intolerancia o inaccesibilidad a los ARNI. En estos casos, consultar la Figura 3 del documento de consenso para obtener orientación sobre la iniciación. † Carvedilol, succinato de metoprolol o bisoprolol. Los colores corresponden a la clase de recomendación ACC/AHA: verde=clase 1 (fuerte), amarillo=clase 2a (moderada), naranja=clase 2b (débil).
iSGLT2: seleccionar empagliflozina, dapagliflozina o sotagliflozina (iniciar con TFGe ≥25 para dapagliflozina o sotagliflozina).*
Ver Figura 3 del consenso para más pautas de tratamiento.
*Sotagliflozina no está autorizada en la Unión Europea.
- El momento ideal para considerar el inicio y/o la optimización del tratamiento según guías clínicas es durante la hospitalización por ICFEr.
- Es importante priorizar la titulación de tratamientos según guías clínicas para los pacientes durante la transición del hospital al domicilio.
- Los iSGLT2 son un tratamiento fundamental en los «4 pilares» de la atención médica de la ICFEr.
- Los iSGLT2, además de reducir los eventos CV, pueden tener otros beneficios, como la mejora del estado de salud, la reducción de la dosis de diuréticos de asa y la reducción de los episodios de hiperuricemia y gota clínica.
- Además, los iSGLT2 tienen efectos mínimos en la reducción de la presión arterial, por lo que pueden ser una de las opciones preferidas para las personas con presión arterial baja que no toleran otras opciones de tratamiento antihipertensivo.
- Las características de alto riesgo (resumidas por el acrónimo «I NEED HELP») deberían desencadenar la consideración de derivar al especialista en IC avanzada:
Acrónimo para ayudar en la toma de decisiones a la hora de derivar al especialista en IC avanzada: I-NEED-HELP
Desarrollo o persistencia de 1 o más de los siguientes factores de riesgo:
I: Inotrópicos intravenosos
N: NYHA IIIb/IV o péptidos natriuréticos persistentemente elevados
E: Disfunción de órganos terminal
E: Fracción de eyección ≤35%
D: Descargas de desfibrilador
H: Hospitalizaciones >1
E: Edema a pesar del aumento de agentes diuréticos
L: Presión arterial baja, frecuencia cardiaca alta
P: Medicación pronóstica – intolerancia progresiva o reducción de la dosis de terapias según guías clínicas
- Posibles escenarios clínicos con factores desencadenantes para la derivación de pacientes con IC a un especialista:
- IC de nueva aparición (independientemente de la FEVI): derivar para una evaluación de la etiología, una evaluación y tratamiento según guías clínicas, y una asistencia en el abordaje de la enfermedad.
- IC crónica con características de alto riesgo, complementarias a las de “I NEED HELP”.
- FEVI persistentemente reducida ≤35% a pesar del uso de tratamientos según guías clínicas durante ≥3 meses: derivar para consideración de terapia con dispositivo médico, salvo colocación previa, contraindicación o inconsistencia con los objetivos de cuidado.
- Se necesita una segunda opinión sobre la etiología de la IC.
- Revisión anual necesaria para los pacientes con IC avanzada establecida en la que los pacientes/ cuidadores y los médicos discutan las terapias actuales y potenciales tanto para los eventos anticipados como para los no anticipados, la posible trayectoria y pronóstico de la IC, las preferencias del paciente y la planificación de los cuidados avanzados.
- Evaluación del paciente para su posible participación en un ensayo clínico.
- IC de nueva aparición (independientemente de la FEVI): derivar para una evaluación de la etiología, una evaluación y tratamiento según guías clínicas, y una asistencia en el abordaje de la enfermedad.
- Entre las competencias necesarias para los equipos asistenciales se incluyen la monitorización de la progresión y exacerbación de la IC, la coordinación asistencial, la prescripción y monitorización del tratamiento y la educación de los pacientes y sus cuidadores.
- La atención eficaz de la IC en equipo puede ser posible con equipos pequeños si se dispone de los conocimientos necesarios.
- Las recientes innovaciones en la prestación de cuidados de la IC pueden ser útiles, como las visitas en grupo, las videoconsultas con especialistas a distancia y los programas de telemonitorización.
- Las intervenciones dirigidas al cumplimiento terapéutico en la IC deben ser multidisciplinares, multifactoriales y personalizadas en función de las necesidades del paciente porque:
- A los pacientes con IC se les prescribe una media de 6 medicamentos diferentes, con un total de más de 10 dosis diarias, debido a las múltiples comorbilidades y múltiples tratamientos farmacológicos de la IC (especialmente ICFEr).
Diez consideraciones para mejorar la adherencia:
- Aprovechar las oportunidades cuando los pacientes están más predispuestos a la adherencia.
- Considerar la perspectiva del paciente.
- Simplificar los regímenes de medicación siempre que sea posible, especialmente en los pacientes de edad avanzada.
- Considerar los costes y el acceso.
- Comunicarse con otros médicos implicados en la atención, idealmente con la ayuda de historiales médicos electrónicos.
- Educar utilizando información práctica y de fácil acceso para el paciente.
- Recomendar herramientas que apoyen la adherencia en tiempo real.
- Considerar apoyos motivacionales o participativos.
- Anticiparse a los problemas.
- Controlar la adherencia y centrarse en los pacientes de riesgo.
Edad avanzada:
- Los análisis de subgrupos de estudios pivotales sugieren que las 4 clases de terapias de Clase I tienen una eficacia generalmente consistente en pacientes de edad avanzada.
- En los pacientes de edad avanzada deben intentar implementarse las dosis diana de los tratamientos según guías clínicas, vigilando estrechamente cualquier reacción adversa a los fármacos.
Fragilidad:
- La prevalencia de la fragilidad puede ser de hasta un 45% en los pacientes con IC.
- La fragilidad aumenta el riesgo de IC y, cuando la IC ya está presente, incrementa tanto la morbilidad como la mortalidad. No existe evidencia que sugiera que los tratamientos actuales deban suspenderse o modificarse en caso de fragilidad.
- La gestión de las autorizaciones de medicamentos puede llevar mucho tiempo.
- A continuación se resumen los consejos ofrecidos para gestionar estos procesos:
Información útil para cumplimentar los formularios de autorización previa*
Criterios del paciente
- Incluir fenotipo de IC (ICFEr o ICFEp).
- Identificar la clase funcional de la NYHA.
- Incluir medición reciente de la FEVI.
- Identificar el tratamiento solicitado o las pruebas adicionales necesarias.
- Abordar los tratamientos previos utilizados y la justificación para cambiar o añadir el tratamiento solicitado.
- Abordar las contraindicaciones y los efectos adversos.
- Documentar que los retrasos o las interrupciones del tratamiento pueden perjudicar al paciente.
- Trabajar con los profesionales de farmacia para abordar conjuntamente los requisitos de autorización previa.
*La información requerida puede variar según el pagador y el estado.
Se destacan algunos principios del manejo del tratamiento según guías clínicas:
- Principio 1: Debería priorizarse el tratamiento según guías clínicas con el mayor beneficio esperado.
- Para la ICFEr: ARNI, BB, ARM e iSGLT2 son medicamentos de primera línea.
- Para la ICFEr: ARNI, BB, ARM e iSGLT2 son medicamentos de primera línea.
- Principio 2: Las dosis objetivo se asocian a los mejores resultados.
- Intentar alcanzar rápidamente las dosis objetivo de todos los tratamientos recomendados en ausencia de contraindicaciones y/o intolerancia.
- Intentar alcanzar rápidamente las dosis objetivo de todos los tratamientos recomendados en ausencia de contraindicaciones y/o intolerancia.
- Principio 3: Iniciar el tratamiento según guías clínicas inmediatamente y ajustarlo en cada visita:
- El retraso en el inicio del tratamiento se asocia a no iniciarla nunca.
- El objetivo es finalizar la iniciación y la titulación a los 2 ó 3 meses (o antes).
- Aunque los fármacos puedan añadirse secuencialmente, en muchos casos puede ser posible el inicio simultáneo de múltiples (o de los 4).
- El retraso en el inicio del tratamiento se asocia a no iniciarla nunca.
- Principio 10: La toma de decisiones compartida ayudará a los pacientes y al equipo de profesionales médicos a alcanzar el mejor plan de tratamiento para cada paciente.
- Principio 11: La atención basada en el trabajo en equipo es fundamental para optimizar el tratamiento según guías clínicas y puede incluir visitas de seguimiento frecuentes, visitas de telesalud y monitorización remota. La gestión en equipo también facilita las evaluaciones seriadas y la atención longitudinal, incluida la gestión de las comorbilidades.
- Ejemplos de comorbilidades relevantes son la hipertensión, diabetes, enfermedad coronaria, fibrilación auricular, ERC, anemia/ferropenia, trastornos del sueño, EPOC, entre otras.
- La presencia de múltiples enfermedades crónicas es relevante en muchas hospitalizaciones de pacientes con IC.
- Algunas comorbilidades, como la ERC y la fibrilación auricular, tienen una relación bidireccional con la IC, por lo que la presencia de una puede aumentar el riesgo de la otra, y el pronóstico puede ser peor si ambas están presentes simultáneamente.
- La diabetes es común y está fuertemente asociada tanto con el riesgo de IC incidente como con resultados clínicos adversos.
- El tratamiento de pacientes con DM2 con iSGLT2 mejora el control glucémico y reduce de manera significativa los eventos de IC en pacientes con ECV establecida o factores de riesgo CV.
- Entre los pacientes con ERC, los iSGLT2 disminuyen el riesgo de progresión de la enfermedad renal de manera aditiva a los iSRAA.
- Es recomendable en pacientes con IC sintomática y ferropenia, con o sin anemia, considerar la reposición intravenosa de hierro para mejorar los síntomas.
- La ferropenia tiene una prevalencia de casi el 50% en pacientes con IC sintomática y se asocia con una peor capacidad funcional y una mayor mortalidad.
- La mayoría de los cuidados paliativos son prestados por especialistas no especializados en cuidados paliativos. Estos especialistas son los principales responsables de coordinar un plan de cuidados paliativos coherentes con los valores y objetivos expresados por el paciente y su familia.
- Solicitar objetivos asistenciales y centrarse en la calidad de vida es apropiado durante todo el curso clínico de la IC, adquiriendo mayor importancia a medida que la enfermedad progresa.
- Un manejo meticuloso de terapias para la IC, especialmente el uso de diuréticos, es un componente esencial en el manejo de los síntomas y debe continuar hasta el final de la vida.
- La consulta especializada en cuidados paliativos puede ser de ayuda en decisiones complejas, síntomas refractarios y en los últimos momentos de vida.
Clica a continuación para acceder al documento de consenso completo:
*Traducciones no oficiales de las cuestiones clave y su abordaje.
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ACC: American College of Cardiology; AHA: American Heart Association; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; ARNI: inhibidor de la neprilisina y del receptor de angiotensina; ARM: antagonista del receptor de mineralocorticoides; BB: betabloqueantes; CV: cardiovasculares; DM2: diabetes mellitus tipo 2; ERC: enfermedad renal crónica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC: insuficiencia cardíaca; ICFEr: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; iECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; iSGLT2: inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2; iSRAA: inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona; NYHA: New York Heart Association; TFGe: tasa de filtración glomerular estimada.
- Maddox TM, et al. 2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2024;83(15):1444-1488.
- Ficha técnica Jardiance®. Boehringer Ingelheim España, S.A. https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/114930014/FT_114930014.html.
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