Guías sobre DM2, ERC e IC: esto es lo que nos dicen sobre el síndrome cardiovascular-renal-metabólico (CVRM)
Se ha demostrado con evidencia científica que las enfermedades metabólicas, cardiovasculares y renales, como la diabetes (DM2), la insuficiencia cardiaca (IC) o la enfermedad renal crónica (ERC), están interrelacionadas.1 Por eso, el mejor abordaje es una mirada integral en cada etapa de la patología: cribado, diagnóstico, tratamiento y seguimiento.
Pero ¿existen las guías CRM? Desgraciadamente, aún no hay ningunas guías cardio-renal-metabólicas que nos ayuden a tener la mirada CRM. Por ello, hemos preparado una recopilación para ver qué nos dicen las guías de estas patologías en ADA*2 , ESC3 y KDIGO4 acerca de los cuatro momentos clave del recorrido del paciente cardiorenalmetabólico.
CRIBADO EN DM2:
Criterios de cribado según Standards of Care en Diabetes 2024:*2
Criterios para el cribado de diabetes o prediabetes en adultos asintomáticos*2
Se debe considerar la realización de pruebas en adultos con sobrepeso u obesidad (IMC ≥25 kg/m2 o ≥23 kg/m2 en individuos asiático-americanos) que tengan uno o más de los siguientes factores de riesgo:
- Familiar de primer grado con diabetes.
- Raza/origen étnico de alto riesgo (p. ej., afroamericano, latino, nativo americano, asiático americano, isleño del Pacífico).
- Historia de enfermedad cardiovascular.
- Hipertensión (≥130/80 mmHg o en terapia para la hipertensión).
- Nivel de colesterol HDL <35 mg/ dL (0,90 mmol/L) y/o nivel de triglicéridos >250 mg/dL (2,82 mmol/L).
- Individuos con síndrome de ovario poliquístico.
- Inactividad física.
- Otras condiciones clínicas asociadas con la resistencia a la insulina (p. ej., obesidad severa, acantosis nigricans).
Las personas con prediabetes (HbA1c ≥5,7% [39 mmol/mol], IGT o IFG) deben hacerse la prueba anualmente.
Las personas a las que se les diagnosticó diabetes mellitus gestacional (DMG) deben hacerse pruebas de por vida al menos cada 3 años.
Para todas las demás personas, las pruebas deben comenzar a los 35 años.
Si los resultados son normales, las pruebas deben repetirse en intervalos mínimos de 3 años, con la consideración de pruebas más frecuentes según los resultados iniciales y el estado de riesgo.
Personas con VIH.
Si un individuo tiene un resultado cercano a los márgenes del umbral del diagnóstico, se debe realizar un seguimiento estrecho de ese paciente y repetir la prueba en 3-6 meses.
CRIBADO EN ERC:
El cribado de enfermedad renal crónica está recomendado en poblaciones de riesgo, según el consenso de distintas sociedades médicas españolas.5
Se recomienda el cribado de ERC especialmente en pacientes con:5
HTA.
DM tipo 2.
Enfermedad cardiovascular establecida.
Mayores de 60 años.
Obesos (IMC >30-35 kg/m2).
DM tipo 1 con más de cinco años de evolución.
Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con enfermedades renales hereditarias.
Enfermedades obstructivas del tracto urinario o con alteraciones estructurales del mismo.
Pacientes en tratamiento prolongado con fármacos nefrotóxicos.
Sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (fumadores, dislipemia, síndrome metabólico).
Pacientes con infecciones crónicas, enfermedades autoinmunes y neoplasias que pueden estar asociadas a ERC.
Pacientes con antecedentes de daño renal agudo.
CRIBADO EN IC:
No hay recomendaciones en las Guías ESC que avalen el cribado en IC a nivel poblacional, pero sí en pacientes que reciben tratamiento cardiotóxico contra el cáncer.3
- Existe un creciente interés en cribar IC en pacientes de alto riesgo, como pueden ser los pacientes con DM y/o con ERC.3
DIAGNÓSTICO EN DM2:
Según Standards of Care:*2
Si los resultados están muy ajustados a los límites diagnósticos se recomienda hacer un seguimiento estrecho, repetir las pruebas a los 3-6 meses y valorar signos y síntomas con el paciente.*2
La HbA1c tiene varias ventajas en comparación con la GPA o la GP2h PSOG:*2
- Tiene una mayor estabilidad analítica. Al reflejar el promedio de los últimos 2-3 meses evita el problema de la variabilidad diaria de los niveles de glucosa.
- No se precisa ayuno.
- Existen menos alteraciones en relación con diferentes patologías, el estrés o los cambios de dieta.
- Aunque el diagnóstico de DM se basa en el umbral de HbA1c para desarrollar una enfermedad microvascular, la HbA1c es también un factor de riesgo cardiovascular continuo y un mejor predictor de eventos cardiovasculares que la GPA o la GP2h PSOG.†
†Sin embargo, tiene una menor sensibilidad según el punto de corte, un coste más elevado y puede presentar una correlación variable con la glucosa en algunas personas (anemia de células falciformes, embarazo (segundo y tercer trimestre, y postparto), deficiencia de la 6-glucosa-fosfato-deshidrogenasa, SIDA, hemodiálisis, terapia con eritropoyetina).
Por el momento, no existen evidencias que avalen la utilización de la monitorización continua de glucosa (MCG) para el diagnóstico y/o cribado de la prediabetes o la diabetes.*2
DIAGNÓSTICO EN ERC:
La importancia del diagnóstico completo en la enfermedad renal crónica, según el consenso para la detección y manejo de la ERC.5
Estadiaje y pronóstico de la ERC por filtrado glomerular y albuminuria5
Nota: Los colores muestran el riesgo relativo ajustado para cinco eventos (mortalidad global, mortalidad cardiovascular, fracaso renal tratado con diálisis o trasplante, fracaso renal agudo y progresión de la enfermedad renal) a partir de un metanálisis de cohortes de población general. El riesgo menor corresponde al color verde (categoría «bajo riesgo» y, si no hay datos de lesión renal, no se puede catalogar siquiera como ERC), seguido del color amarillo (riesgo «moderadamente aumentado»), naranja («alto riesgo») y rojo («muy alto riesgo»), que expresan riesgos crecientes para los eventos mencionados
El incremento de riesgo implica:5
- Mortalidad global
- Mortalidad por causas CV
- ERA
- LRA
- ERC progresiva
DIAGNÓSTICO EN IC:
Proceso diagnóstico en pacientes con sospecha de IC segun el consenso de Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC).3
Según 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure:6
Sospecha basada en:6
- Síntomas y signos
- Factores de riesgo
- Anomalías en ECG
Péptidos natriuréticos6
- Valor predictivo negativo (0,94- 0,98)
- Diferentes puntos de corte para el diagnóstico IC
- Accesibilidad
Confirmación de anomalía cardiaca estructural y/o funcional6
- Ecocardiograma
- Péptidos natriuréticos
Definición del fenotipo de IC6
- Ecocardiograma. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
Estudio etiológico6
- Enfermedad coronaria, HTA, valvulopatía, arritmia, micardiopatía inducida por fármacos, infección infiltrativa, depósito pericardio, etc. y comorbilidades.
TRATAMIENTO EN DM2:
Consenso del manejo de la DM2 de la ADA y EASD de 2022:*7
Uso de fármacos reductores de glucosa en el manejo de la DM2. Davies MJ, et al.*7
Según las categorías de riesgo de mortalidad cardiovascular en los servicios de Atención Primaria en Cataluña (España), el 93% de los pacientes con DM2 mostraron un riesgo alto o muy alto de sufrir eventos CV mortales.8
Uso de fármacos reductores de glucosa en el manejo de la DM2. Davies MJ, et al.*7
En adultos con DM2 y riesgo establecido o alto de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, IC y/o ERC, el plan de tratamiento debe incluir agentes que reduzcan el riesgo de enfermedad cardiovascular y renal (iSGLT2 y/o arGLP1), independiente del histórico con terapias de disminución de glucosa, el nivel actual de HbA1C o el nivel objetivo de HbA1C.*7
La distribución de pacientes con DM2 según las categorías de riesgo de mortalidad cardiovascular en los servicios de Atención Primaria de Cataluña (España), el 7% de los pacientes con DM2 mostraron un riesgo moderado de sufrir eventos CV mortales.8
Uso de fármacos reductores de glucosa en el manejo de la DM2. Davies MJ, et al.*7
Considerar la terapia combinada inicial:
- En personas que presentan niveles de HbA1c entre 1,5% y 2,0% por encima del objetivo.*7
- Para acortar el tiempo hasta el logro de los objetivos del tratamiento individualizado.*7
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA KDIGO 2022 PARA EL MANEJO DE LA DIABETES EN ENFERMEDADES RENALES CRÓNICAS:4
Qué no hacer en la ERC:5
No tóxicos5
Dieta y ejercicio5
Evitar la nefrotoxicidad (contrastes, fármacos)5
Control de FRCV (HTA, DM, obesidad, dislipemia)5
Control complicaciones (anemia, alteración metabolismo mineral/ óseo, hiperpotasemia)5
Fármacos nefroprotectores5
SEGÚN LAS GUÍAS ESC DE 2021 PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA IC AGUDA Y CRÓNICA:6
Therapeutic algorithm of Class I Therapy Indications for a patient with heart failure with reduced ejection fraction. ACE-I=angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARNI=angiotensin receptor-neprilysin inhibitor; CRT-D=cardiac resynchronization therapy with defibrillator; CRT-P=cardiac resynchronization therapy pacemaker; ICD=implantable cardioverter-defibrillator; HFrEF=heart failure with reduced ejection fraction; MRA=mineralocorticoid receptor antagonist; QRS=Q, R, and S waves of an ECG; SR=sinus rhythm. a As a replacement for ACE-I. b Where appropriate. Class I=green. Class IIa=Yellow.
Algoritmo terapéutico de indicaciones para terapia de clase I para pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. McDonagh TA, et al.6
Actualización 2023 de la Guía ESC 2021
Todo paciente con insuficiencia cardiaca ha de llevar en su tratamiento un iSGLT2 (empagliflozina/dapagliflozina)6,9
Definición del fenotipo de IC según la medida de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo:9
FEVI <40%
ICFEr
FEVI 41%-49%
ICFEmr
FEVI ≥50%
ICFEp
SEGUIMIENTO EN DM2 SEGÚN STANDARDS OF CARE EN DIABETES 2023:
Aspectos a tener en cuenta en el seguimiento de la diabetes:10
Valoración del riesgo cardiovascular del paciente.10
Control de todos los factores de riesgo cardiovascular.10
Objetivos de control individualizados.10
Estrategias de tratamiento en función de los objetivos.10
Intervención multifactorial y multidisciplinar del paciente.10
Vacunación con vacunas rutinarias incluida COVID-19.10
Educación para el autocontrol de DM.10
Cambio de estilo de vida: tabaco, actividad física, nutrición, control de peso.10
Valorar complicaciones de la DM (retinografía, pie diabético, etc.).10
Valorar comorbilidades.10
SEGUIMIENTO EN ERC SEGÚN CONSENSO PARA LA DETECCIÓN Y MANEJO DE LA ERC:5
Aspectos a tener en cuenta en el seguimiento de la enfermedad renal crónica:
- Control PA: < 140/90 mmHg, < 130/80 mmHg si se tolera, en pacientes con cociente ACR >30 mg/g y especialmente en aquellos con cifras >300 mg/g.‡5
- Vigilar presencia de anemia renal: Si ERC G3-G5 y Hb < 10,0 g/dL (una vez descartada ferropenia: IST > 20% y ferritina >100 ng/mL), estimar remisión o adelantar revisión en nefrología.5
- Ajuste de fármacos al FG: ADO, ACOD, AINE.5
- Hábitos dietéticos y de estilo de vida (ejercicio físico, alcohol, tabaco).5
- Pruebas de laboratorio‡: hemograma, glucosa y perfil lipídico, CAC, FG, Na, K, Ca, P, sedimento en orina.5
‡Evitar reducir la PA por debajo de 120 mmHg de PA sistólica.
SEGUIMIENTO EN IC:11
Comprobar si el tratamiento sigue siendo óptimo.
Detectar la progresión asintomática de la IC y sus comorbilidades.
Valorar nuevos avances en el tratamiento.
Se recomienda el seguimiento a intervalos no superiores a 6 meses (más frecuente para los pacientes con alta reciente o aumento de la dosis de medicación) para evaluar síntomas, frecuencia y ritmo cardiacos, presión arterial, hemograma y bioquímica, electrolitos y función renal. También ECG anual, no siendo necesaria ecocardiografía seriada (excepto en caso de deterioro del estado clínico o a los 3-6 meses de la optimización del tratamiento estándar de la IC-FEr).11
La evidencia disponible no apoya la determinación sistemática de BNP o NT-proBNP para guiar el tratamiento óptimo.11
Algoritmo para el manejo de pacientes con síndrome CRM1
Algorithm for the management of patients with CKM syndrome Stages 1-3. *Per Kidney Disease Improving Global Outcomes heat map. †SGLT2i can be safely initiated for patients with estimated glomerular filtration rate (eGFR) ≥20 mL/min−1/1.73 m−2. ‡Metformin can be also be used in patients with eGFR ≥30 mL/min−1/1.73 m−2. §Finerenone can likely be initiated on background SGLT2i for those with eGFR >25 mL/min−1/1.73 m−2 and potassium <5 mEq/L. ACEi indicates angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin II receptor blocker; ARNi, angiotensin receptor/neprilysin inhibitor; ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease; BMI, body mass index; BP, blood pressure; CAC, coronary artery calcium; CHD, coronary heart disease; CHW, community health worker; CKD, chronic kidney disease; CKM, cardiovascular-kidney-metabolic; CVD, cardiovascular disease; DKD, diabetic kidney disease; DM, diabetes; EF, ejection fraction; GLP-1RA, glucagon-like peptide 1 receptor agonist; HbA1c, hemoglobin A1c; HF, heart failure; IGT, impaired glucose tolerance; MetS, metabolic syndrome; PCSK9i, proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibitor; P2Y12i, P2Y12 inhibitor; SDOH, social determinants of health; SGLT2i, sodium-glucose transport protein 2 inhibitors; STOP, Strategies to Overcome and Prevent; TG, triglycerides; and UACR, urine albumin-creatinine ratio.
Algorithm for the management of patients with CKM syndrome Stages 1-3. *Per Kidney Disease Improving Global Outcomes heat map. †SGLT2i can be safely initiated for patients with estimated glomerular filtration rate (eGFR) ≥20 mL/min−1/1.73 m−2. ‡Metformin can be also be used in patients with eGFR ≥30 mL/min−1/1.73 m−2. §Finerenone can likely be initiated on background SGLT2i for those with eGFR >25 mL/min−1/1.73 m−2 and potassium <5 mEq/L. ACEi indicates angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin II receptor blocker; ARNi, angiotensin receptor/neprilysin inhibitor; ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease; BMI, body mass index; BP, blood pressure; CAC, coronary artery calcium; CHD, coronary heart disease; CHW, community health worker; CKD, chronic kidney disease; CKM, cardiovascular-kidney-metabolic; CVD, cardiovascular disease; DKD, diabetic kidney disease; DM, diabetes; EF, ejection fraction; GLP-1RA, glucagon-like peptide 1 receptor agonist; HbA1c, hemoglobin A1c; HF, heart failure; IGT, impaired glucose tolerance; MetS, metabolic syndrome; PCSK9i, proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibitor; P2Y12i, P2Y12 inhibitor; SDOH, social determinants of health; SGLT2i, sodium-glucose transport protein 2 inhibitors; STOP, Strategies to Overcome and Prevent; TG, triglycerides; and UACR, urine albumin-creatinine ratio.
Algoritmo para el manejo de pacientes con síndrome CRM. Ndumele CE, et al.1
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*Las recomendaciones de las guías ADA para el abordaje de la diabetes tipo 2 pueden no reflejar con exactitud la indicación de uso de los medicamentos. Para información más detallada, por favor consultar las fichas técnicas vigentes en https://cima.aemps.es/cima/publico/home.html.
Abreviaturas:
ACOD: anticoagulantes orales de acción directa; ADA: American Diabetes Association; ADO: antidiabético oral; AINE: antiinflamatorio no esteroideo; arGLP1: agonistas del receptor de glugacon like peptide 1; BNP: péptido natriurético tipo B; Ca: calcio; CAC: cociente albúmina-creatinina en orina; CRM: cardiorenalmetabólico; CV: cardiovascular; CVRM: cardiovascular renal metabólico; DM: diabetes mellitus; DMG: diabetes mellitus gestacional; DM2: diabetes mellitus tipo 2; ECG: ecocardiograma; ERA: enfermedad renal avanzada; ERC: enfermedad renal crónica; ESC: European Society of Cardiology; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FG: filtrado glomerular; FGe: filtrado glomerular estimado; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; GPA: glucosa plasmática en ayunas; GP2h: glucosa plasmática 2 horas postsobrecarga; Hb: hemoglobina; HbA1c: hemoglobina glicosilada; HTA: hipertensión arterial; IC: insuficiencia cardiaca; IC-FEmr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección moderadamente reducida; IC-FEp: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada; IC-FEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; IFG: glucosa en ayunas alterada; IGT: alteración de la tolerancia a la glucosa; IMC: índice de masa corporal; iSGLT2: inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2; IST: índice de saturación de la transferrina; K: potasio; KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes; LRA: lesión renal aguda; MCG: monitorización continua de glucosa; Na: sodio; NT-proBNP: propéptido natriurético cerebral N-terminal; P: fósforo; PA: presión arterial; PSOG: prueba de sobrecarga oral de glucosa; SEC: Sociedad Española de Cardiología; SIDA: síndrome de inmunodeficiencia adquirida; TG: triglicéridos; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana
Referencias:
- Ndumele CE, et al. Circulation. 2023;148:1606–1635.
- American Diabetes Association Professional Practice Committee. Diabetes Care. 2024;47(Suppl 1):S20-S42.
- Docherty KF, et al. Eur J Heart Fail. 2023;25(8):1185-1198.
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. Kidney Int. 2022;102(5S):S1-S127.
- García-Maset R, et al. Nefrología. 2023;42(3):233-264.
- McDonagh TA, et al. Eur Heart J. 202;42(36):3599-3726.
- Davies MJ, et al. Diabetes Care. 2022;45(11):2753-2786.
- Cebrián-Cuenca A, et al. Eur J Prev Cardiol. 2022;28(18):e32-e34.
- Marx N, et al. Eur Heart J. 2023;44(39):4043-4140.
- ElSayed NA, et al. Diabetes Care. 2023;46(Suppl 1):S49-S67.
- McDonagh TA, et al. Rev Esp Cardiol. 2022;75(6):523.e1–523.e114.
JAR2211.062024
