#3 Sesión: Hipoglucemia en la Diabetes tipo 2

Depende mucho del paciente y de la duración del agente causante de la hipoglucemia. Si el paciente ha sabido manejarla y tratarla, o si acude a un centro de urgencias de atención primaria y se puede remontar bien con hidratos de carbono vía oral o glucagón si el nivel de consciencia está más comprometido con no va a ser necesaria la derivación.

Por el contrario, una hipoglucemia grave con disminución del nivel de consciencia o si ha sido motivada por sulfonilureas, que provocan una hipoglucemia duradera, lo recomendable siempre es derivar.

Las hipoglucemias las producen la propia insulina o fármacos que inducen secreción. En cambio, la metformina actúa sobre sobre la resistencia a la insulina así que no debería acompañarse de una hipoglucemia. No obstante, a veces los pacientes que parten de una glucemia muy elevada, al principio del tratamiento con la metformina pueden tener una percepción similar a una hipoglucemia, aunque no se alcanzan glucemias por debajo de 70 mg/dL, que es la definición de hipoglucemia.

Es importante hacer entender al paciente que las glucemias elevadas a la larga pueden llevar a daño microangiopático y por lo tanto mantener los niveles de glucemia dentro de rango compensa el esfuerzo. En pacientes que han tenido hipoglucemias importantes o recientes vale la pena establecer un periodo de tiempo con el nivel de control subóptimo, sin intensificar desde el principio y ajustar la medicación lentamente para que tengan un control lo mejor posible sin hipoglucemias. Otra alternativa es utilizar fármacos con que no inducen hipoglucemias, como los iDPP4.

Siempre, para descartar la presencia de insulinomas o insuficiencia suprarrenal. En personas jóvenes, especialmente mujeres adolescentes y jóvenes, puede ser frecuente encontrar glucemias basales en el rango de la hipoglucemia. Pero los niveles menores a 60 mg/dL en pacientes no diabéticos siempre son motivo de derivación.

Sin duda, a mayor edad del paciente, que viva solo, con deterioro cognitivo, fragilidad y comorbilidades, especialmente la insuficiencia renal, más riesgo de hipoglucemia y que esta tenga consecuencias más graves.

El consenso español para el tratamiento de la diabetes en el anciano establece que en personas con buena reserva funcional se debe buscar una Hb1Ac < 7,5%, mientras que en personas con comorbilidades importantes o fragilidad puede ser aceptable hasta una Hb1Ac de 8-8,5% y niveles de glucemia de 180-200 mg/dL.¹ Por encima de 200 mg/dL suele aparecer glucosuria y aumentar el riesgo de deshidratación. Por este motivo es importante priorizar fármacos que no induzcan hipoglucemia. En cambio, en el caso de una situación transitoria como una infección, no hay problema si durante el periodo de toma del antibiótico los niveles de glucosa son un poco elevados.

En este caso lo primero que se debe mirar es si la insulina está bien titulada. Si lo está es preferible añadir un tercer fármaco antes que aumentar más la insulina o utilizar insulina de acción rápida en personas de edad avanzada. En pacientes con insulinización tardía, edad avanzada y fragilidad, los iDPP4 son una buena opción, ya que se pueden asociar tanto con metformina como con insulina basal, consiguen reducir la Hb1Ac, tienen efecto neutro sobre el peso y según los estudios hacen innecesario aumentar más las dosis de insulina. En un paciente obeso, joven, con un riesgo cardiovascular elevado también se podría añadir un antagonista GLP1 o un iSGLT2.

En un paciente mayor con tantas comorbilidades se debe establecer un objetivo de control glucémico relativamente laxo. Una Hb1Ac de < 8,5 sería suficiente. En este tipo de pacientes, se debe tener mucho cuidado con una pauta de insulinización tan intensiva como el bolo basal. La mejor opción es añadir un iDPP4, que es un fármaco seguro sin riesgo de hipoglucemias. En función de las contraindicaciones, también se podría añadir un iSGLT2, aunque en pacientes tan mayores la experiencia es muy reducida.

En una hipoglucemia primero se tiene que evaluar la situación clínica del paciente. Si el paciente está consciente y puede comer el tratamiento clásico es administrar 10-15 g de hidratos de carbono de absorción rápida seguido de hidratos de carbono de acción más retardada, mientras que, si el paciente está inconsciente y en entorno ambulatorio el tratamiento debe ser con glucagón, con derivación hospitalaria o consulta a los servicios de urgencia.

En los pacientes con hiperglucemia e insulinopenia la insulinización no se tiene que atrasar, sobre todo con HbA1c>10-11%, o cetonuria. En cambio, en un paciente asintomático se puede retrasar la insulinización utilizando las herramientas terapéuticas disponibles como los iDPP4, los agonistas GLP1 o los iSGLT2, que a diferencia de la insulina no producen incremento de peso y no tienen riesgo de hipoglucemia.

Para evitar que un paciente rechace la insulina hace falta explicar bien que la insulina no es un fracaso sino una opción terapéutica que cuando hace falta se tiene que utilizar con normalidad.

La diabetes tiene una necesidad muy importante de individualización, en la que se deben tener muy en cuenta las hipoglucemias. Afortunadamente hoy en día hay fármacos que pueden ayudar en el control metabólico sin aumentar el riesgo de hipoglucemias.

GLP1: Péptido similar al glucagón tipo 1; Hb1Ac: hemoglobina glicada; iDPP4: Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4; iSLGT2: cotransportador de sodio / glucosa 2.

1. Gómez-Huelgas R, Gómez Peralta F, Rodríguez Mañas L, et al. Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en el paciente anciano. Rev Clin Esp. 2018;218(2):74-88.