#1 Sesión: Simplificación de tratamiento del paciente diabético

Serían aquellas medicaciones que implican un menor número de comprimidos o medicamentos a tomar, sin combinaciones muy complejas, con menos eventos adversos y complicaciones para los pacientes, fáciles de prescribir para la mayoría de los clínicos y que pueden usar la mayor proporción de pacientes diabéticos posible.

No, en parte debido a la actualización constante de las guías clínicas. La gran diversidad de espectros clínicos en los pacientes diabéticos, con tratamientos diferentes en cada uno de ellos dificulta la simplificación. Aunque muchas veces es necesario prescribir otros esquemas terapéuticos por el beneficio de los pacientes (iSGLT2, arGLP1), en la actualidad existen también opciones como los iDPP4 que aportan simplicidad al manejo de la diabetes. Se toman una vez al día, no presentan eventos adversos ni interacciones medicamentosas importantes, todos los clínicos los saben manejar y, excepto los alérgicos, los pueden utilizar todos los espectros de pacientes diabéticos. Son, por así decirlo, semejantes a un antibiótico de amplio espectro, si los utilizo sé que no me voy a equivocar.

De promedio los algoritmos no son nada simples. Hasta hace tres años la elección tras la metformina dependía en gran medida de la capacidad del clínico de conocer las características de todos los fármacos y adaptarse a las peculiaridades de los pacientes. Afortunadamente las últimas guías son más direccionales y proponen utilizar determinados grupos de antidiabéticos en función de ciertas características de los pacientes, como la presencia de enfermedad cardiovascular o renal.^1,2

También existen consensos específicos para el grupo de pacientes ancianos y frágiles como en los que presentan insuficiencia renal.^3,4

La mayoría de los pacientes diabéticos en España son ancianos, así que es importante evaluar la fragilidad, para determinar si tiene que prevalecer más la seguridad o alcanzar objetivos clínicos específicos. En el consenso nacional multisociedad del manejo del paciente diabético anciano, una vez realizada una evaluación geriátrica integral, el segundo elemento de juicio es la fragilidad del paciente.

La mayoría de las comorbilidades que suelen dar fragilidad suelen ir asociadas a un deterioro de la función renal, pero, aunque ambas condiciones están muy correlacionadas, no necesariamente tienen que coexistir.

No hay una indicación específica para la población anciana. En todos los pacientes diabéticos se debe determinar el filtrado inicial y de forma anual. En función del deterioro del filtrado glomerular, las tablas de la ADA permiten² establecer el riesgo de progresión de enfermedad renal, lo que determinará la necesidad de tratamiento o derivación al especialista y la frecuencia de evaluación del filtrado. En la población anciana se pueden aplicar esas tablas aunque puede ser necesario aumentar la frecuencia si se toman fármacos con un mayor riesgo de eventos adversos con tasas de filtrado bajas. Medicamentos como la linagliptina no requieren ningún ajuste de dosis en función de la tasa de filtrado, lo que permite reducir la necesidad de un control exhaustivo de la función renal.

En pacientes ancianos no frágiles con mucha expectativa de vida podría ser interesante un control óptimo glucémico, para evitar eventos adversos a largo plazo, mientras que en pacientes ancianos con fragilidad, claramente es importante evitar las hipoglucemias.

Desde hace unos años las sociedades científicas aceptan el uso de antidiabéticos no insulínicos para el control de la glucemia postprandial, entre los que se encuentran los iDPP4, en sustitución de la insulina rápida. Los iDPP4 consiguen un buen control glucémico con menos hipoglucemias.

Hay que buscar herramientas que nos permitan convivir con la complejidad de los múltiples tratamientos disponibles. No siempre se puede llegar a un camino simple, pero hay modos de descargar esa carga de complejidad, como por ejemplo los iDPP4, que nos aportan simplicidad por su dosis una vez al día, su ausencia de asociación a efectos adversos graves y de interacciones medicamentosas, manejo sencillo por parte de los clínicos y uso en un amplio espectro de pacientes.

ADA: American Diabetes Association; DM2: diabetes mellitus tipo 2; GLPar: agonista del receptor de GLP1; iDPP4: inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4; iSGLT2: inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2.

1. American Diabetes Association. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes—2021. Diabetes Care 2021; 44(Supplement 1): S125-S150.
2. American Diabetes Association. 11. Microvascular Complications and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes Care 2021;44(Suppl. 1):S151–S167.
3. Strain WD, et al. Diabetes and Frailty: An Expert Consensus Statement on the Management of Older Adults with Type 2 Diabetes. Diabetes Ther 2021;12, 1227–1247.
4. Kirkman MS, et al. Diabetes in older adults: a consensus report. J Am Geriatr Soc. 2012 Dec;60(12):2342-56.