#2 Sesión: Facilitar el tratamiento en el paciente con ER en la nueva era de la diabetes

Sin duda. La presencia de proteinuria indica que la función renal está alterada de forma irreversible y, por lo tanto, es importante establecer medidas terapéuticas que frenen una pérdida mayor de la función renal.

En primer lugar hay individualizar el tratamiento según las características del paciente, primando la seguridad. La metformina habría que descartarla en una enfermedad renal avanzada, porque puede llevar a acidosis láctica, y luego los fármacos que puedan producir hipoglucemias, como sulfonilureas, glitazonas o insulina. Por otra parte, uno de los pilares del tratamiento del paciente con enfermedad renal que tiene una disminución del filtrado es el ajuste de dosis de los fármacos. En el caso de los antidiabéticos, elegir tratamientos que no requieran ajuste de dosis en función del filtrado permite mantener un régimen terapéutico estable y facilita el día a día del paciente.

La pioglitazona no es una de las primeras herramientas en pacientes renales dado que no tiene beneficios añadidos y se ha asociado con insuficiencia cardíaca y retención hidrosalina en la población general. Los pacientes con insuficiencia renal tienen un mayor riesgo de retención hídrica y de episodios de insuficiencia cardíaca, así que, aunque no está formalmente contraindicado en este grupo de pacientes, no sería el fármaco de elección.

En la actualidad las sulfonilureas son el último escalón terapéutico oral debido sobre todo a su riesgo de hipoglucemias. Solo estarían indicadas como tratamiento en casos muy concretos e individualizados. En general, siempre que se pueda se deben optimizar los fármacos, y una disminución del filtrado puede ser un buen momento para sustituir una sulfonilurea por un fármaco más seguro, con mayor eficacia o con beneficios añadidos.

Asumimos que la filtración es < 30 mL/min/1,73 m² y por lo tanto estamos ante un paciente con una enfermedad renal avanzada. En los pacientes mayores se debe tener especial precaución en el riesgo de hipoglucemias y sustituir la metformina por otro fármaco que tenga un control glucémico adecuado. Posiblemente un iDPP4 sería el fármaco de elección, al que se podría añadir repaglinida, que es un fármaco muy seguro que permite ir titulando la dosis progresivamente.

En estos pacientes es necesario optimizar la seguridad evitando los fármacos que puedan suponer un mayor riesgo de efectos secundarios. La combinación más segura y utilizada en población con enfermedad renal avanzada debería ser un iDPP4 asociado a una repaglinida.

Los criterios para determinar cuándo iniciar la terapia renal sustitutiva incluyen el filtrado glomerular, que debe estar entre 6 y 10 mL/min/1,73 m², además de la velocidad de progresión de la enfermedad renal, determinada por la proteinuria y la velocidad de caída del filtrado en los últimos años, y la etiología.

Los iSGLT2 aumentan la glucosuria, y se pensaba que su efecto diurético podría causar deshidratación que llevara a fracaso renal agudo o síncopes, aunque estos efectos secundarios prácticamente no aparecen nunca.

En el 95% de los pacientes en que la tiazida se usa como antihipertensivo no va a ser necesario hacer ningún ajuste y de hecho se ha visto que los iSGLT2 protegen de hacer un fallo renal agudo. Podría ser necesario ajustar la dosis de diurético en pacientes con un mal manejo de volumen y cardiópatas. Normalmente se hace un seguimiento cercano y se espera si disminuye de la presión arterial o hay depleción de volumen antes de retirar el diurético. En pacientes con una tendencia a la deshidratación que podría ser recomendable reducir la dosis de diurético antes de empezar con el iSGLT2.

Con enfermedad renal moderada (filtrado 30 - 60 mL/min/1,73 m²) hay mucha evidencia que la metformina es segura y mantiene su eficacia, aunque es necesario ajustar la dosis para disminuir el riesgo de acidosis láctica, lo que puede causar un control glucémico no adecuado. En enfermedad renal más avanzada (filtrado < 30 mL/min/1,73 m² o en reducción) puede ser beneficioso retirar la metformina y pasar a fármacos más seguros como los iDPP4.

Un paciente sin problemas para recibir tratamientos inyectados y con obesidad se podría beneficiar de un tratamiento con activadores del receptor GLP1. En los pacientes que no cumplan con los criterios de prescripción, no se vayan a beneficiar de los efectos añadidos o sean mayores o frágiles, probablemente el mejor grupo para añadir a la metformina y la insulina sean los iDPP4.

Durante las últimas décadas, prácticamente no ha habido herramientas que permitieran mejorar el pronóstico de los pacientes renales. La aparición de nuevos grupos farmacológicos como los iSGLT2 ha conseguido modificar el pronóstico de los pacientes y retrasar la necesidad de terapia renal sustitutiva. Es probable que en los estudios epidemiológicos de los próximos 5 o 10 años se observe una disminución de la proporción de pacientes que lleguen a necesitar terapia renal sustitutiva.

Destacar la importancia hacer un buen cribado de la enfermedad renal en el paciente diabético, y hacer un tratamiento proactivo y precoz para evitar la pérdida de función renal. También es importante la individualización en la elección de los fármacos priorizando los que sean seguros a la vez que se mantiene el buen control glucémico.

GLP1: péptido similar al glucagón tipo 1; iDPP4: inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4; iSGLT2: inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada.